Indemnisation des frais de santé restés à la charge de la victime après un dommage corporel (accident de la route, agression, accident médical, accident du travail)

Après un accident ou une agression, les frais médicaux s’accumulent et ne sont pas toujours intégralement pris en charge par la CPAM et la mutuelle.

Certaines dépenses sont généralement couvertes par la CPAM, telles que les consultations médicales chez un généraliste, les examens médicaux réalisés sur prescription (radio, scanner, échographie, etc.), les séances de kiné ou cures thermales.

Certains soins, s’ils sont réalisés sans prescription médicale ou s’ils ne sont pas totalement pris en charge par la CPAM et la mutuelle, restent cependant à la charge de la victime.

Ces dépenses non remboursées s’ajoutent aux autres conséquences financières subies par la victime après un dommage corporel.  

C’est notamment le cas des consultations auprès d’un psychologue, des consultations d’un kiné sans prescription médicale, des séances de médecine douce (ostéopathe ou chiropracteur) ou des achats en pharmacie sans prescription médicale mais en lien direct avec l’accident ou l’agression.

Plus fréquemment, les consultations d’un médecin spécialiste (un chirurgien orthopédique, un neurochirurgien, un neurologue, un psychiatre) ou les dépassements d’honoraires pour une intervention chirurgicale, ne seront pas intégralement remboursées par la CPAM et la mutuelle.  

Parmi les préjudices indemnisables, les dépenses de santé restées à la charge de la victime doivent être identifiées avec son avocat intervenant en Droit du Dommage Corporel.

Puisque le droit français impose à la victime d’apporter la preuve des préjudices dont elle demande l’indemnisation, il est nécessaire pour elle :

·   de conserver les justificatifs de tous les frais médicaux payés après le dommage (factures, justificatifs de dépassements d’honoraires, liste des consultations non remboursées)

·    d’être attentif aux remboursements effectués par la CPAM et de la mutuelle

·    de récupérer les relevés des remboursements effectués par la CPAM et la mutuelle

Ce dernier point est fondamental : récupérer régulièrement les relevés de remboursement de la CPAM et de la mutuelle permettra à la victime et son avocat de justifier que des dépenses de santé n’ont pas été remboursées.

Le plus souvent, la CPAM et les mutuelles suppriment ces données au bout de seulement 2 ans.

Puisque dans la plupart des cas l’indemnisation des préjudices de la victime n’intervient pas avant deux ans à compter de son dommage, il est souvent trop tard lorsque la victime souhaite transmettre à son avocat les justificatifs passés des remboursements médicaux.

Dans certains cas, il ne s’agit que de quelques dizaines d’euros qui ne seront donc pas remboursées par l’assureur ou le Fonds de Garantie en charge de l’indemnisation, faute de preuves.

Mais dans d’autres situations, ce sont plusieurs centaines ou milliers d’euros dont l’indemnisation sera très difficile voire impossible à récupérer.

C’est le cas des victimes ayant été lourdement blessées après un dommage et qui ont fait l’objet de prises en charges multiples pendant plusieurs années : plusieurs interventions chirurgicales en clinique avec dépassement d’honoraires, de multiples consultations psychologiques en cabinet libéral, des séances d’ostéopathies, des consultations de médecin spécialiste, etc.

Du matériel médical ou des traitements sans ordonnance auront également pu être achetés pour faciliter le quotidien et réduire les douleurs de la victime.

La CPAM et la mutuelle auront peut-être partiellement prises en charge certaines dépenses, mais sans justificatifs des montants exactement remboursés, le payeur (assureur ou Fonds de Garantie) refusera généralement toute prise en charge.

L’avocat pourra parfois obtenir des éléments de preuve alternatifs, indirects, permettant par déduction, de justifier que certaines dépenses n’ont pas été remboursées. Cela risquera cependant d’allonger les délais de procédure.

Il est donc indispensable que la victime, régulièrement, télécharge ses relevés de remboursement ou conserve les justificatifs papier qui lui sont envoyés par la CPAM et sa mutuelle.

Pour la CPAM, ces listes de remboursement peuvent être récupérées en ligne sur le compte AMELI de la victime. Il en va de même des relevés de mutuelle, qui disposent généralement d’un compte client également accessible en ligne.